Nessa quarta-feira, dia 21 de setembro, o governo Federal sancionou lei que obriga os planos de saúde a cobrir tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). A medida foi publicada nesta quinta-feira no Diário Oficial da União (DOU).

O projeto transitou no mês passado por votação na Câmara e no Congresso, e aguardava sanção do Presidente.

A nova lei decidiu, em junho, que a lista de procedimentos da ANS era “taxativa”, ou seja, que os planos só deveriam cobrir os tratamentos que estivessem na lista, que hoje é composta por 3.368 itens.

Qual é a diferença com a nova lei entre rol taxativo e exemplificativo?

A cobertura exemplificativa não limita os planos de saúde a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamentos básicos.

A Cobertura taxativa, determina que o que não está na lista preliminar pela ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

Como era antes da decisão do STJ?

A maior parte judiciário considerava que a lista da ANS era exemplificativa, com isso os pacientes
que necessitavam de procedimentos, cirurgias, exames e medicamentos que não constavam na lista e fossem negados, poderiam recorrer à justiça e conseguir essa cobertura. Isso era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer pelo rol.

Portanto, os planos de saúde deveriam cobrir outros tratamentos que não faziam parte do rol da ANS, que foram prescritos pelo médico, desde que houvesse justificativa e não fossem experimentais.

O que foi decidido pelo STJ?

A decisão do STJ – que deixa de valer com a entrada em vigor da nova lei – é a do Rol Taxativo, lista que continha tudo o que os planos eram obrigados a pagar. Se não estava no Rol, não tinha cobertura, e as operadoras não eram obrigadas a arcar.

A decisão do STJ não obrigava as demais instâncias a seguir esse procedimento, mas servia de orientação para a Justiça.

Sendo assim, muitos pacientes não conseguiriam começar ou dar sequência em tratamentos com a cobertura do plano de saúde.

Como ficou com a lei?

Com a nova lei sancionada as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da Agência.

Diante disso, o tratamento ou a medicação deve atender a alguns critérios determinados:

• Ter comprovação de eficácia;

• Ser autorizada pela Anvisa;

• Seguir recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou

• Ser recomendada por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que seja aprovado o tratamento para os cidadãos.

Algumas entidades renomadas citadas no projeto: Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).

Você ainda não tem um plano de saúde? Conheça nossas opções: https://www.ifinc.com.br/beneficios